Nový výzkum posiluje už tak silný argument proti ABA

Jak rozumět autismu

Nový výzkum posiluje už tak silný argument proti ABA

Na obrázku je Alfie Kohn v obleku a kravatě.

Když nějaká běžná praktika není nezbytná nebo užitečná ani za údajně optimálních podmínek, je na čase položit si otázku, zda tato praktika vůbec dává smysl. Tak například, pokud učitelé nemusejí žáky známkovat ani na střední škole (a pokud odstranění známek jejich žákům jasně prospívá), jak můžeme ospravedlnit známkování mladších dětí? Pokud výzkum ukazuje, že zadávání domácích úkolů má malý až nulový přínos, a to i v matematice, což je obor, který, jak předpokládají stoupenci domácích úkolů, jejich hodnotu ukazuje nejjasněji, proč bychom je dále zadávali v jiných předmětech?

A pokud se ukáže, že navzdory rozšířeným předpokladům nejsou techniky modifikace chování podporovány žádnými solidními daty ani při použití u autistických dětí, proč bychom s někým dál manipulovali pomocí pozitivního posilování? Jedna nová důkladná metaanalýza zcela vyvrací tvrzení, že terapie metodou aplikované behaviorální analýzy (ABA) je jedinou intervencí pro děti s autismem, která je „založena na důkazech“. Vlastně vede k závažným otázkám ohledně toho, jestli si ABA vůbec zaslouží, aby byla takto popisována.

Než začneme tuto novou zprávu zkoumat, zamysleme se na chvilku nad tím, co víme o odměnách a pozitivním posilování obecněji. V roce 2018 jsem dělal přehled dvou desetiletí současného výzkumu pro 25-leté výroční vydání mé knihy Punished by Rewards (Potrestáni odměnami). Tyto studie silně potvrzují původní závěry: Cukr, stejně jako bič, není v dlouhodobém hledisku pouze neúčinný, ale často bývá aktivně kontraproduktivní – v práci, ve škole i doma – a tyto negativní efekty se objevují bez ohledu na věk, pohlaví a kulturní situaci. Obecné pravidlo je, že čím víc lidi odměňujete za to, že něco dělají, tím víc mají tendenci ztrácet zájem o tom co kvůli získání odměny museli udělat. A často mají nakonec ve svém úkolu menší úspěšnost než lidé, kterým se za to žádná odměna nenabízela. (Ještě škodlivější, jak tvrdí výzkum, je, když se lidem nabízí odměna za to, že něco udělají dobře.)

Navzdory takovýmto důkazům, které se hromadí už asi půl století, bylo posledním útočištěm behavioristů tvrzení, že u osob se speciálními potřebami a výzvami se odměny používat musejí. Těžkopádná kontrolní taktika, a zvláště pak odměny, se nejvíce aplikují na děti s nálepkou, která je nějakým způsobem vyděluje. Často jsou vystaveny neúnavnému režimu skinnerovské manipulace včetně komplikovaných tabulek, bodových systémů a rozvrhů posilování. Dokonce i učitelé a kliničtí lékaři, kteří by váhali, kdyby se takto měli chovat k jiným dětem, předpokládají, že u, však víte, tamtěch dětí je to ospravedlněné nebo dokonce nezbytné.

Ale toto tvrzení se vždy dalo na základě výzkumu jen obtížně obhajovat. Dokonce i starší studie například ukázaly, že (a) učitelé se k dětem, o kterých si myslí, že mají poruchu učení, chovají více kontrolujícím způsobem než k jiným žákům, (b) použití kontroly, i když pomineme morální námitky, se téměř vždy vymstí, (c), děti identifikované, jako že mají „poruchu učení“, mají v raných ročnících stejnou vnitřní motivaci se učit jako jejich vrstevníci, ale (d), brzy začnou být „závislejší na externích zdrojích hodnocení“, jako jsou odměny a chvála, „zatímco běžní žáci [se cítí] schopnější dělat rozhodnutí sami.“ (Cituji zde ze studie v časopisu Journal of Clinical Child Psychology.) Něco velmi podobného platí i pro děti, které by teď dostaly diagnózu ADHD.1 Ve skutečnosti, ať už mluvíme o dětech s emocionálními obtížemi, s problémy s učením nebo pozorností, s intelektuálním postižením nebo s problémovým chováním, nabízení odměn (včetně chvály) za to, že udělají, co chce dospělý, někdy umožňuje koupit si dočasnou poslušnost, ale zamýšlený účinek se jen málokdy zobecní na jiné situace. A není nijak neobvyklé, že je to vyloženě horší než nedělat nic.

Nicméně, stejně jako u ekonomů s jejich axiomatickou oddaností používání incentiv ke změně lidského chování, „behaviorální analytikové“ vytvořili nevyvratitelný systém víry: když behaviorální manipulace selže, vina padne na specifický posilovací protokol, který se použil, na dospělého, který ho implementoval, nebo na dítě – nikdy ne na samotný behaviorismus. Tato ideologie spočívá mimo jiné na: zaměření výhradně na pozorovatelné chování, které lze kvantifikovat, redukci celku na jeho části, předpoklad, že vše, co lidé dělají, lze vysvětlit snahou o posilování a vytvoření metod, které selektivně posilují takové chování, jaké preferuje ten, kdo má moc. Behavioristé ignorují nebo aktivně zavrhují subjektivní prožitky – vjemy, potřeby, hodnoty a komplexní motivy lidských bytostí, které se chovají určitými způsoby.

Nebožtík Herb Lovett říkával, že „speciální pedagogika“ v Americe má pouze dva problémy: není speciální a ani náhodou to není pedagogika. Tento obor se i nadále koupe v behavioristických předpokladech a praktikách, a to i navzdory faktu, že řada zdrojů pro učitele, terapeuty a rodiče nabízí alternativy kontroly chování.2 Tyto alternativy jsou založeny na oddanosti péči a porozumění. „Péčí“ myslím to, že náš vztah s dítětem je tím, na čem záleží nejvíc. Není to pasivní objekt, se kterým by se mělo manipulovat, ale subjekt, střed prožitku, osoba s vlastní vůlí, s potřebami a právy. A „porozuměním“ myslím, že máme povinnost podívat se pod to chování, zčásti tím, že se pokusíme nápaditě přijmout úhel pohledu tohoto člověka, že se pokusíme pochopit „proč“, místo abychom jenom vynášeli frekvenci toho, „co“. Jak nás nabádali Norm Kunc a Emma Van der Kliftová ve svém Krédu pro podporu: „Buďte tiše a poslouchejte. To, co definujete jako nevhodné, může být můj pokus komunikovat s vámi jediným způsobem, jakým můžu… [nebo] jediný způsob, jak můžu vyvinout nějakou kontrolu nad svým životem.… Nepracujte na mně. Pracujte se mnou.“

*

Ale autismus! Teď potenciálně mluvíme o mnohem závažnější sadě výzev: o dítěti, které nedokáže komunikovat tak, jak komunikují jiné děti, a které, jak se zdá, nechápe hranice; které je nesmírně citlivé na smyslovou stimulaci (a nebo ji naopak neustále potřebuje), které může vybuchnout, když nastane sebemenší odchylka od pevných rutin, které provádí repetitivní chování a může mu dokonce hrozit, že ublíží sobě nebo lidem kolem sebe. Toto všechno je pro neurotypického dospělého přinejlepším znepokojivé a často vysloveně děsivé.

Na scénu přichází ABA: intenzívní tréninkový režim sestávající ze složitého systému odměn, které mají děti přimět, aby se podřídily externím pokynům, naučily se nazpaměť velmi specifické druhy chování a používaly je. Nějaký expert slíbí, že dítě vycvičí tak, aby navazovalo oční kontakt nebo na povel ukazovalo na nějaký předmět, aby přestalo třepat rukama nebo se kolébat – zkrátka a dobře, aby se chovalo jako normální dítě. ABA je přijímaným, očekávaným, ba dokonce požadovaným systémem pro to, jak řešit autistické děti.

Jedna kalifornská učitelka, nováček v oboru speciální pedagogiky, poznamenala, že „téměř všechny školní programy pro žáky se závažným autismem jsou založeny na ABA. Alternativní programy se obtížně hledají a rodiče o jejich existenci ani nemusejí vědět.“ A tak souhlasila, že se naučí, jak to provádět – a rychle se zhrozila. Její vyprávění o tom, jak ABA umlčovala hlasy těch dětí a porušovala jejich důstojnost, jak měla stále pocit, že je „mučí“, ukazuje, co to znamená vnést čerstvý pohled do situace, kterou všichni kolem vás začali přijímat a racionalizovat.

Ještě působivější je však svědectví mladých lidí, kteří realitu tohoto přístupu chápou lépe než kdokoli jiný, protože mu byli vystaveni. Je vyloženě ohromující, když zjistíte, jak široce a intenzivně dospělí autisté, kteří dokážou popsat své zkušenosti s ABA, tuto metodu nenávidí. Upřímně řečeno, stydím se, že jsem až do doby zhruba před rokem vůbec nevěděl o všech těch webových stránkách, článcích, odborných esejích, příspěvcích na blozích, stránkách na Facebooku a skupinách na Twitteru s hlasy autistických mužů a žen, kteří vesměs ABA vystavovali drtivé kritice a výmluvně popisovali trauma, které je jejím primárním odkazem.

Jak je možné, že jejich hlasy neproměnily celou tu diskusi? Předpokládejte, že byste se účastnili implementace nějaké široce používané strategie, jak se vypořádat s bezdomovectvím, a pak byste zjistili, že nejvýmluvnějšími kritiky této intervence jsou bezdomovci. Copak by vás to na místě nezarazilo? Co by o vás vypovídalo, kdyby vás to nezarazilo? A přesto se zdá, že konzistentní, důrazné námitky autistů praktiky ABA vůbec netrápí. Jedna kritická analýza etiky v tomto oboru také zmiňuje, že „autisté byli vyloučeni ze všech komisí, panelů, rad, atd. pověřených vývojem, řízením a hodnocením výzkumných a léčebných programů ABA.“

Proč se tedy autistům tak oponuje? Pro mnoho z nich je základní předpoklad, že mají nemoc, kterou je třeba vyléčit, mylně pojatý a urážlivý. Odpor vůči této premise vedl k založení Autistic Self-Advocacy Network a byl popsán v takových mainstreamových periodikách, jako je Salon, Atlantic, a New York Times. Z posledního z těchto tří článků: „Na autismus se tradičně nahlíželo jako na slupku, z níž by se jednoho dne mohlo vynořit normální dítě. Někteří zastánci však tvrdí, že autismus je nedílnou součástí jejich identity, mnohem víc jako kůže než slupka, a není to něco, co by chtěli shodit. Snaha léčit autismus, říkají, není jako léčba rakoviny, ale jako snaha dřívější doby léčit leváctví.“ Nebo jako léčba homosexuality: v autistické komunitě se ABA často přirovnává ke konverzní terapii pro homosexuály.3 Řada lidí tvrdí, že jejím cílem je přinutit tyto děti, aby přestaly být tím, kým jsou.

Přestože tato námitka by asi platila pro jakoukoli metodu, která se používá k „léčení“ autismu, ABA je unikátně odpudivá. Důvody jsou následující:

* Je dehumanizující a infantilizující. Opravdu by nás mělo překvapovat, že se lidem nelíbí trávit hodinu za hodinou tím, že se jim slibuje ekvivalent psího sucharu za to, že proskočí obručemi? (Jedna profesionální trenérka psů ve skutečnosti toto srovnání odmítá. Poté, co prozkoumala ABA, vykřikla: „Takhle bych se psem nikdy nezacházela!“)

* Ignoruje vnitřní reality. Podle B. F. Skinnera4 a jeho stoupenců jsou všechny organismy včetně lidí pouhé „repertoáry chování“, které lze plně vysvětlit „nahodilostmi v prostředí“. ABA má kořeny v ideologii, která pyšně zůstává na povrchu; je oddaná posilování takového chování, které podporují lidé, co toto posilování ovládají, a potlačování chování, které nepodporují. Toto zaměření na chování – na to, co se dá vidět a kvantifikovat – není problémem pouze z hlediska teoretického (protože odráží okleštěné chápání lidské psychologie) a etického; také selhává z hlediska praktického, jak bylo opakovaně ukázáno. Pokud budete autistické dítě trénovat, aby se přestalo houpat nebo kvičet nebo třepat rukama, neuděláte vůbec nic pro adresování toho, co toto seberegulující nebo sebestimulující chování vyvolalo a jaký emocionální význam pro něj toto chování má. Děti se potřebují cítit bezpečně; ABA prostě jen eliminuje (neobvyklé) způsoby, jakými se tohoto bezpečí snaží dosáhnout – například tím, že ho důkladně chválí za „tiché ruce“.

* Podkopává vnitřní motivaci. Odměny nepomáhají lidem (ať už jakéhokoli věku) vytvořit si základní oddanost hodnotě nebo akci, která se posiluje. Co hůř, aktivně brání rozvoji vnitřního zájmu. Několik studií tedy ukázalo, že když jsou děti odměňovány nebo chváleny za to, že udělají něco hezkého pro někoho jiného, budou díky tomu v budoucnu pravděpodobně méně štědré. Žáci, kteří jsou vedeni k tomu, aby se soustřeďovali na získávání dobrých známek, se začnou méně zajímat o učení samotné. Zaměstnanci, kterým se slíbí prémie za to, že splní určitá kritéria, začnou svou práci shledávat méně uspokojivou. Tato zjištění jsou sama o sobě nepříjemná a pomáhají také vysvětlit jedno příbuzné zjištění: Lidé jsou často méně úspěšní v úkolech, ve kterých byli vedeni k očekávání odměny – zčásti proto, že nesnášejí, když je někdo kontroluje, a zčásti proto, že úkol byl přeformulován jako úmorný nezbytný předpoklad k tomu, aby dostali něco dobrého.

V terapeutickém kontextu fakt, že odměny nenapomáhají zájmu o to dělat x a mohou ho i podkopávat, často znamená, že se x nebude zobecňovat na jiné situace. Jak vysvětlila jedna autorka: „Dítě se může naučit navázat oční kontakt v reakci na otázku ‚Jak se máš?‘ a odpovědět ‚Dobře, a jak se máte vy?‘ Ale takováhle memorizace dítěti neposkytne intuici potřebnou k tomu, aby vědělo, kdy má cizího člověka vřele přivítat a kdy se mu má vyhnout, a neumožní mu přivítat svoji babičku s větší vřelostí než hokynáře.“5 Behavioristé trvají na tom, že se to dá vyřešit tím, že si pohrají s protokolem posilování – s typem nebo velikostí odměn, s rozvrhem toho, kdy se poskytují, nebo se specificitou či obtížností cílového chování. Ale desetiletí výzkumu, spolu se zkušenostmi ze skutečného světa, naznačují, že tento problém je nedílnou součástí celé myšlenky vnějších pohnutek.

* Je celá o poslušnosti. Problém s PBIS, programem založeným na skinnerovské škole, nespočívá jen v jeho manipulativní a v konečném důsledku neefektivní technice, ale i v jeho základním cíli. Důvodem, proč žákům nepomáhá kriticky myslet nebo být členy pečující komunity, není to, že by jeho implementace byla vadná. Je jím to, že PBIS a podobné programy se nesnaží napomáhat těmto vlastnostem. Jejich cílem je přimět žáky dělat to, co se jim řekne. Stejně tak (aby se tak řeklo), ABA neexistuje proto, aby dělala to, co je nejlepší pro samotné děti, aby naplňovala jejich potřeby a ctila jejich preference. Jejím cílem je zlikvidovat chování, které vyvolává nepříjemné pocity v lidech kolem těchto dětí. To, čemu se otevřeně říká „trénink poslušnosti“ – často tomu předchází slovo „bezchybný“ – je nedílnou součástí ABA. Pokud dítě pláče nebo odmítá dělat, co se mu řekne, trenér má za úkol vytrvat, aby neúmyslně neposílil jeho „nevhodné“ chování.

Pokud jejich teorie smrští bohatost lidských prožitků jen na měřitelné chování a pokud jejich praxe závisí na objektifikaci dětí, je to opravdu překvapující, že rozšířená antipatie vůči ABA ze strany lidí, kterým se dělala, podle všeho její praktiky a stoupence ani trochu netrápí? Behavioristé vidí pouze chování. Prožitky těch, komu dělají různé věci, jsou, prominete-li mi ten výraz, mimo spektrum toho, co je naučili detekovat a adresovat.6

* Vytváří závislost. Pokud věnujete každý týden desítky hodin tomu, abyste vyčerpávajícím způsobem – v obou významech – učili malé dítě, že dostane odměnu, když potlačí své vlastní preference a udělá přesně to, co se mu řekne, tak tím velmi ošklivým způsobem kompromitujete jeho rodící se pocit autonomie. Čím víc ho kontrolujete – třeba i slaďoučkou kontrolou pozitivního posilování – tím víc může začít spoléhat na to, že ho někdo kontroluje. To je důvod, proč řada autistů vidí ABA nejen jako nechutnou, ale i jako nebezpečnou. Recenzovaná zpráva v Journal of Cogent Psychology probírala nevhodnost používání ABA na děti s nízkými verbálními dovednostmi vzhledem k pravděpodobnosti, že zůstanou celý život pasivní a specificky že to „povede k závislosti“ – tedy že nebudou schopné zahájit žádnou aktivitu poté, co byly vycvičené, aby čekaly na pošťouchnutí nebo na příkaz.

* Vyjadřuje podmíněné přijetí. To, co definuje odměnu, není jenom to, že je žádoucí – šance hrát si s oblíbenou hračkou, jít na hřiště, sledovat video – ale skutečnost, že se nabízí podmínečně. To, co někoho baví, se proměnilo v páku, s níž je dítě ovládáno. (Jak říká jeden kritik: „Terapeuti ABA jsou vyškolení, aby zjistili, co vaše dítě miluje nejvíc a drželi to jako rukojmí.“) Nyní si dítě musí vysloužit právo dělat to, co mu působí potěšení, tím, že bude poslouchat dospělého – a o toto právo může kdykoli přijít. (To nám připomíná trestající podbřišek „pozitivního posilování“; v každém cukru je bič.)

Tady však také působí hlubší a nepříjemnější druh podmínečnosti, zvláště když se náklonnost a pozornost neberou jako něco, čeho by se mělo dostávat všem dětem, ale jako něco navíc, čím před nimi můžete mávat nebo jim to upírat.7 ABA se svými nekonečnými „Dobrá práce!“ a jinými výrazy nadšení, které se nabízejí pouze podmínečně – Musíš se podřídit mé vůli, abys dostal velký úsměv, zvednutý palec, plácnutí – už ze své povahy způsobuje, že péče je transakční, což vede děti k dojmu, že mají nějakou hodnotu jen tehdy, když dělají to, co se od nich požaduje. Toto poselství je toxické bez ohledu na to, zda se mu podaří (dočasně) koupit žádoucí chování. A do té míry, do jaké to autistické děti učí, že musejí potlačovat nebo maskovat své impulzy, aby se mohly vydávat za „normální“, to může vytvářet hanbu a úzkost. Jedno sugestivní, i když ne definitivní šetření zjistilo, že děti s autismem měly výrazně vyšší pravděpodobnost, že budou jevit příznaky poststraumatického stresového syndromu, pokud byly léčeny pomocí ABA.

*

Stoupenci ABA mají na všechny tyto obavy – a když se to tak vezme, i na všechny ostatní – jedinou, předem připravenou reakci, kterou bychom mohli parafrázovat následovně: „ABA, a pouze ABA, je založená na důkazech. Nemusí se vám to líbit, ale funguje to. Jedinou alternativou pro nízkofunkční autistické dítě je ústav nebo příšerný život.“8 To není jenom to, co se říká rodičům; to je odpověď na všechny obavy, které by mohl vyjádřit nějaký trenér: „Když jsem konečně začala říkat své pochybnosti lidem, se kterými jsem pracovala, nejběžnější obhajoba, kterou jsem slyšela, byla, že ABA je vědecká praktika založená na důkazech a že musíme spoléhat na vědecké studie víc než na anekdotické důkazy od samotných Autistů.“

A jiná trenérka:

[Zeptala jsem se:] „Proč musí mít tiché ruce? Vždyť nikomu neubližuje.“ „Proč nemůžeme prostě zjistit, co ho trápí a pomoci mu najít řešení?“ „Proč musíme sledovat, jestli zná 1000 slov, když jich očividně zná mnohem víc?“ Pokaždé, když jsem zpochybňovala jejich metody nebo jejich uvažování, odpověděli na moje otázky nějakou variantou „Toto je jediná léčba autismu založená na důkazech. Je to jediný způsob, jak se mohou učit.“

Nepříjemnou ironií je, že takovému odvolávání se na „důkazy“ máme podle všeho jen tak věřit. Už jinde jsem psal o tom, jak výzkum, který se cituje v oboru vzdělávání, někdy nevydrží podrobné zkoumání. To platí především pro tradiční praktiky založené na behaviorismu – nejenom pro ABA a podobné intervence pro děti se speciálními potřebami, ale i pro silně skriptovanou výuku oddělených faktů a dovedností v ranném dětství (a dál) a pro strategie výuky čtení založené na explicitní fonice9 Mohli byste předpokládat, že lidé, kteří používají frázi „praktika založená na důkazech“ (PZnD), nabízejí testovatelné tvrzení; že tvrdí, že tyto praktiky jsou podporovány dobrými daty. Ve skutečnosti je tato fráze spíše všeúčelové honorifikum, které se používá k umlčení odporu, zastrašení kritiků a naznačování, že každý, kdo kritizuje to, co dělají, odmítá samotnou vědu.10 Připomíná to situaci, kdy náboženský vůdce prohlásí, že to, co se nám řeklo, abychom udělali, je „Boží vůle“: Konec diskuse.

Kromě toho – a chvíli mi trvalo, než jsem se dovtípil – behavioristé často používají „PZnD“ jen jako zkratku pro praktiky, které se jim líbí, v kontrastu s přístupy (progresivními či humanistickými), které se jim hnusí. Nesejde na tom, jestli jsou tyto důkazy ve skutečnosti slabé nebo nejednoznačné, nebo jestli dokonce ukazují opačným směrem. Vždycky přijdou s nějakým důvodem, proč tato nepříjemná zjištění zavrhnout, protože jejich metoda je z definice „založená na důkazech“. (Na sociálních médiích a jinde můžete zahlédnout něco z toho, jak se moderní behaviorismus podobá náboženskému kultu; jeho stoupenci staví vozovou hradbu, vyměňují si ad hominem útoky proti svým kritikům a testují obranné strategie, které by použili, když, například, lidé s autismem hovoří o tom, jak jim ABA ublížila. Nebo když odborná práce ukazuje, jak je vlastně empirický argument pro ABA slabý.

Což nás přivádí zpátky k tomu novému výzkumu. Práce jedenácti autorů – mezi kterými je, což je zajímavé, i jeden ABA terapeut – reprezentujících Texaskou univerzitu, Boston College, Vanderbilt a Mount Holyoke byla publikována v lednu 2020 v časopisu Psychological Bulletin (PB), což je prestižní časopis pro sociální vědy, který se specializuje na dlouhé, integrativní přehledy výzkumu. Tento článek není polemika. Nebere v úvahu žádné širší námitky vůči ABA, které uvádějí autisté nebo které jsem zde uvedl já, a zdá se, že ho ani nijak neinformují. Omezuje se na popis recenzovaného výzkumu. Autoři vrhají široké sítě; hledají všechny anglicky psané studie z posledních padesáti let, které porovnávaly intervenční skupinu a kontrolní skupinu při léčbě dětí do věku osmi let s diagnózou poruchy autistického spektra. Tím získali 1615 různých výsledků ze 150 zpráv reprezentujících 6240 účastníků.

Nejpozoruhodnějším zjištěním v tomto přehledu výzkumu je, jak málo vysoce kvalitních hodnocení „primárního přístupu používaného v klinické praxi“ – tedy ABA – se kdy provedlo. Velká většina ABA studií byla ve skutečnosti navržena tak špatně, že si ani nezasluhovaly, aby byly v tomto přehledu uvedeny. Místo aby behavioristické časopisy porovnávaly výsledky různého zacházení se skupinami dětí, běžně publikují jednosubjektové studie, ve kterých se hodnotí jedno dítě před léčbou a po ní. (Tuto metodu behavioristé vynalezli ještě v době, kdy se jejich snaha tvarovat chování omezovala na laboratorní krysy.) Nemusíte být školeným datovým analytikem, abyste viděli, jak silná jsou omezení této metody co do nezobecnitelnosti výsledků. Pro autory přehledu v PB tato omezení tak bila do očí, že jim ani nedávalo smysl, aby se vůbec obtěžovali s výsledky jednosubjektových studií. Ale tyto pochybné výsledky jsou přitom primárním základem pro tvrzení behavioristů, že ABA je „založená na důkazech“.

Vyskytly se nějaké studie ABA navržené pro skupiny? Ano, a autoři se na ně pečlivě podívali. Zvláště patrná jsou tu tři zjištění. Za prvé, nejlepší způsob, jak nějak spolehlivě dospět k názoru, že různé výsledky byly způsobeny intervencí a ne již existujícími rozdíly mezi členy skupiny, je přiřadit každý subjekt náhodně buď do léčené nebo do kontrolní skupiny. Ale tohle udělalo tak málo studií ABA, že autoři nebyli schopní vypočítat velikost účinku pro jakýkoli výsledek.

Za druhé, více než tři z pěti studií ABA hodnotily její účinnost na základě toho, co hlásil rodič nebo učitel – další závažný metodologický nedostatek. „Rodiče a učitelé si jsou prakticky vždy vědomi toho, do jaké míry a jakým způsobem se dítě účastní intervenční studie,“ vysvětlují autoři. „Co víc, pravděpodobně budou mít na výsledku osobní zájem.“ Tento experimentální plán běžně způsobuje, že léčba vypadá účinnější, než opravdu je – a to až do té míry, že, podle staršího výzkumu, někteří opatrovníci ochotně hlásí, že trénink byl úspěšný i tehdy, když se ho dítěti vůbec nedostalo.

Za třetí, autoři poukázali na to, že řada studií autismu spoléhá na velmi specifické způsoby měření výsledků. Je mnohem jednodušší prohlašovat úspěch ve vytvoření chování „vázaného na kontext“ – tedy takového, které se objevuje pouze v určité situaci – nebo chování, „odrážejícího to, co bylo v intervenci přímo adresováno“ („proximální výsledky“). To souvisí s problémem generalizace, který jsem už zmiňoval: I když se zdá, že ABA funguje, často se jí podaří jen to, že dítě přiměje dělat jednu specifickou věc nebo ji dělat v jednom specifickém prostředí.

Tohle není poprvé, co výzkumníci odhalili, jak je záznam podporující ABA chatrný. V roce 2010 What Works Clearinghouse z amerického ministerstva školství vysledoval 58 studií ABA, z nichž právě jedna splňovala jeho standardy metodologické adekvátnosti (a jedna další je splňovala „s výhradami“). Souhrnnější přehled z PB, který obsahuje dalších deset let studií, jen způsobuje, že se tvrzení, že ABA je „založená na důkazech“ dá obhajovat ještě obtížněji.

A na rozdíl od zprávy „What Works“ o výzkumu ABA, tento nový přehled také vyhodnocuje několik dalších typů intervencí. Zjistil, že solidní důkazy podporují jiné přístupy, zvláště pak ty, které se nejenom liší od ABA, ale které jsou prakticky jejím opakem. Pouhá existence takových přístupů – a fakt, že byly pečlivě vyhodnoceny – překvapí každého, kdo uvěřil stranické linii ABA: Buď naše metoda nebo máte smůlu. Ale ano, opravdu existují programy a zařízení, jejichž premisou je, že děti s autismem jsou lidé, se kterými se má rozvíjet vztah, ne uzlíčky chování, které se má posilovat nebo odstraňovat. Jedním z nich, který má zvlášť silný teoretický základ a klinické výsledky, je DIR/Floortime; ten vyvinul dnes již zesnulý dětský psycholog Stanley Greenspan, jehož prioritou bylo „vyhnout se soustředění pouze na změnu chování“. Model DIR klade důraz na emocionální rozvoj, individuální rozdíly a vztahy plné důvěry. ABA je o tom, jak dělat věci autistickým dětem, zatímco DIR je o tom, jak pracovat s nimi. (Více detailů najdete v této knize, v tomto článku a na této webové stránce.11)

Tento nový souhrnný přehled PB v závěru prohlašuje dva typy intervencí za „slibné“ – a ABA mezi nimi není. (Autoři dokonce nabádají pojišťovací společnosti, aby zvážily proplácení těchto dvou daty podložených modelů.) Jedním z nich je hybrid zvaný „Naturalistické vývojové behaviorální intervence“ a druhým DIR/Floortime. Mimochodem, téměř čtyři z pěti studií DIR/Floortime používaly metodologii náhodného přiřazení, takže nejen že byly důkazy hovořící v jejich prospěch impresivní, ale navíc i vysoce kvalitní.

Zdá se tedy, že tyto další přístupy mají větší nárok tvrdit, že jsou „založené na důkazech“, než ABA. Je tu však i větší problém, který musíme mít na paměti, zvláště když uvažujeme o behaviorálních intervencích. Kdykoli se o nějaké strategii (ať už v jakékoli doméně) říká, že „funguje“ nebo že je „účinná“, vždy stojí za to ptát se, jak se tato slova používají. Mnoho kritérií pro měření účinnosti ve studiích o autismu – a to i v rigorózně provedených studiích – je založených na změnách povrchového chování. Michelle Swanová, autistická autorka z Austrálie, tvrdí v příspěvku na blogu nazvaném „Terapie pro modifikaci chování opravdu funguje“ toto: „Když dítě začne být tišší, poslušnější, je terapie prohlášena za ‚úspěšnou‘… [protože] dítě ubila natolik, že se vypnulo, protože věří, že už nemá smysl vyjadřovat své touhy, potřeby nebo útrapy. Tomu se říká ‚zlepšené chování‘.“

Konečně, zvažte muka autora jménem Maxfield Sparrow, když toto rozvádí:

To, co vypadá jako pokrok, se odehrává na úkor dětského vnímání sebe sama, pohodlí, pocitů bezpečí, schopnosti milovat to, kým dítě je, hladin stresu a dalších věcí. Navenek to vypadá jako zlepšení, ale u klasické ABA terapie je toto zlepšení spojeno s dramatickým nárůstem vnitřní úzkosti a utrpení.… Kdysi jsem byl Autistické dítě a mohu vám říci, že když jsem byl opakovaně doháněný k slzám s nulovým pocitem osobní moci a věděl jsem, že jediný způsob jak to opakované mučení ukončit byl udělat všechno, co po mně chtěli, bez ohledu na to, jak to bylo bolestivé, bez ohledu na to, jak nejistě jsem se díky tomu cítil, bez ohledu na to, jak nerozumně ta žádost působila, když jsem věděl, že nemám žádnou cestu, jak uniknout opakování toho mučení, znovu a znovu, po zbytek mého života, jak se mi zdálo, traumatizovalo mě to do takové míry, že si i po desítkách let stále nesu emocionální jizvy. Nesejde na tom, zda je pachatelem terapeut, učitel, rodič nebo vrstevník: šikana je šikana.

A teď víme, že to ani není šikana založená na důkazech.

POZNÁMKY:

  1. V jednom raném experimentu vedly odměny, které se používaly k motivování hyperaktivních dětí k tomu, že reagovaly impulzivněji. V jiném buď měly odměny na výkon negativní účinek už od začátku, nebo měly prospěšné účinky, které zmizely bezprostředně poté, co odměny přestaly přicházet. Ve třetí studii, s dětmi, které měly krátké rozpětí pozornosti, ale nebyly hyperaktivní, používání odměn nedokázalo zlepšít reakční dobu, jak experimentátoři předpověděli; místo toho způsobilo, že děti dělaly více chyb. Citace pro tyto studie, stejně jako pro studie odkazované v předešlém odstavci, můžete najít v Punished by Rewards.
  2. Mezi ně patří: úžasná kniha od samotného Lovetta nazvané Learning to Listen: Positive Approaches and People with Difficult Behavior (Učíme se naslouchat: Pozitivní přístupy a lidé s obtížným chováním); The Explosive Child (Výbušné dítě) a několik následných knih od Rossa Greenea; When Slow Is Fast Enough (Když je „pomalu“ dost rychle) od Joan Goodmanové; a Engaging Troubling Students: A Constructivist Approach (Zapojování problematických žáků: Konstruktivistický přístup) od Scota E. Danfortha a Terry Jo Smithové.
  3. Tohle je ve skutečnosti víc než jen analogie. Tvůrce ABA, O. Ivar Lovaas, také používal operantní podmiňování (včetně bolestivých trestů eufemisticky popisovaných jako „averzní terapie“) k tomu, aby vykořenil „výrazné ženské chování u dítěte mužského pohlaví“ ve snaze zabránit homosexualitě. V jedné studii, která se týkala jediného subjektu – jak vysvětlím později, to není v tom, co se v Journal of Applied Behavioral Analysis a podobných publikacích kvalifikuje jako „výzkum“, nijak neobvyklé – Lovaas a jeho kolega pyšně ohlásili, že „následná data tři roky po začátku léčby naznačují, že se sex-typové chování chlapce normalizovalo.“ Nyní byl „neodlišitelný od jakéhokoli jiného chlapce“, což je přesně ten druh jazyka, jaký Lovaas používal pro popis cíle používání ABA na autistické děti: Jde o to normalizovat je. (Mimochodem – nedá se sice prokázat, že to mělo příčinnou souvislost, ale jejich úspoěšně defeminizovaný subjekt později spáchal sebevraždu.)
  4. Lovaas byl žákem Sidneye Bijoua, který byl zase Skinnerovým žákem.
  5. Další příklad z článku v Atlanticu: Dítě může „přistoupit na ulici k přátelským lidem a říct: ‚Zdravím, jak se jmenujete?‘, jak ho to učili, ale nepočká si na odpověď, protože ve skutečnosti nechápe, proč to říká.“
  6. Jedna bývalá trenérka ABA píše v provokativním příspěvku na blogu nazvaném “I Abused Children for a Living,” („Živila jsem se týráním dětí“) toto: „Smyslové přetížení? Problémy s výkonnými funkcemi nebo smyslovo-motorické obtíže? Vyčerpání ze 40 hodin dětské práce [tedy z tréninkového režimu ABA na plný úvazek, který se typicky doporučuje pro malé děti]? Funguje pro tebe lépe jiný styl komunikace? Zlobí tě, že se k tobě chovají jako k cirkusovému zvířeti? To není můj problém, člověče. Jsem tady, abych tě nalákala na bonbóny a zmanipulovala tě, abys bez ptaní dělal to, co chci.“
  7. O tomto druhu podmíněnosti jsem psal ve dvou knihách: Unconditional Parenting (Bezpodmínečné rodičovství) a The Myth of the Spoiled Child (Mýtus o rozmatleném dítěti).
  8. Během let jsem si všiml, že kdykoli se kritizuje nějaká praktika nebo škola myšlení, její stoupenci často nereagují tak, že by zvážili, zda na té kritice není něco pravdy, ale prohlásí, že kritik musel narazit na nějakou podřadnou verzi – naznačují tím, že není žádný důvod zpochybňovat přístup samotný. Je pravda, že existuje více verzí ABA a individuální praktikové s různými úrovněmi expertízy pravděpodobně své služby uvádějí pod stejnou (pojišťovnami odsouhlasenou) hlavičkou. Přesto, pokud dokážu posoudit, se všechny obavy, které jsem zde uvedl, vztahují na základní principy samotné ABA tak, jak by se měla praktikovat. Už jsem citoval dva praktiky, kteří začali mít pochybnosti o tom, co se jim řeklo, aby dělali. Nyní zvažte reflexi třetí praktičky: Zpočátku, vzpomíná si, když se setkala s kritikou, „pokoušela se zjistit cokoli o autorově zkušenosti s ABA, co by se lišilo od té mé. Ujišťovala jsem sama sebe, že ABA, kterou dělám já, není stejná, protože my jsme nepoužívali averziva, nebo protože jsme měli možnosti posilování, které autoři neměli, nebo protože některé děti tolik pokročily, nebo protože mi na těch dětech opradu záleželo.“ Jen postupně si začala uvědomovat, že ten problém je opravdu vtělený v ABA: „Součástí ABA bylo odstranit stimy [repetitivní pohyby nebo zvuky, které se používají jako sebeuklidňující strategie v příliš stimulujícím prostředí], vynucovat oční kontakt, učit neurotypické herní dovednosti. Vynucená poslušnost byla součástí ABA.… Nakonec jsem se už nedokázala hájit. ABA byla špatná a já jsem se z ní musela dostat.… Mám štěstí, že jsem od toho mohla prostě odejít. Pořád však existuje příliš mnoho Autistických dětí, které odejít nemohou, bez ohledu na to, jak moc chtějí.“
  9. Do výzkumu na toto téma jsem se zhluboka ponořil před dvaceti lety a zjistil jsem, jak malá podpora vlastně existuje pro tvrzení o účinnosti explicitních fonických instrukcí. (Viz tento úryvek z mé knihy The Schools Our Children Deserve (Školy, které si naše děti zasluhují), zvláště pak sekce nazvaná „The Hard Evidence“ (Pevné důkazy)). Podobně, přehled dat, který byl právě publikován v roce 2020 v časopisu Educational Psychology Review, dospívá mimo jiné k závěru, že „pečlivé přezkoumání zjištění Národního panelu čtení ukazuje, že výhody systematické foniky pro čtení textu, hláskování a porozumění jsou slabé a krátkodobé, se sníženými až nulovými výhodami pro špatné čtenáře se slabými výsledky ve vyšším než prvním ročníku.“  Nabízí nečekaně šťastný doplněk k novému článku v Psychological Bulletin o ABA, o kterém budu mluvit: dvě silná, paralelní cvičení ve vyvracení behavioristických praktik publikovaná téměř současně.
  10. Samozřejmě, že lidé, kteří odmítají vědu, existují – od popíračů změny klimatu po anti-vaxxery [odpůrce očkování]. Behaviorismus však představuje reduktivní, prožitky popírající karikaturu vědy, která je stále uvězněná ve sto let staré ideologii logického pozitivismu. Dělá skutečné vědě špatné jméno.
  11. Samozřejmě, že existuje řada dalších modelů, škol a programů pro děti s autismem, které jsem zde nezmínil kvůli omezenému prostoru a/nebo proto, že jsem je nezkoumal. Na internetu můžete také najít řadu humanistických, praktických rad, které se kontrole chování obloukem vyhýbají, například v této diskusi o tom, jak by rodiče mohli jednat v případě výbuchů a agrese.

Práva k článku jsou majetkem autora, jímž je Alfie Kohn. Přeložil Marek Čtrnáct. Přeloženo z www.alfiekohn.org s laskavým svolením autora.
Český překlad vznikl díky podpoře Jana Barty

Zaujal Vás článek? Čtěte knihu Alfieho Kohna Bezpodmínečné rodičovství

 

 

Autor článku

  • Alfie Kohn je světově uznávaným odborníkem na vzdělávání. Je autorem více než 14 knih, které byly přeloženy do více než dvou tuctů jazyků. V českém překladu je dostupná jeho kniha Bezpodmínečné rodičovství. Alfie Kohn je držitelem celé řady ocenění. Jeho názory o neúčinnosti odměn byly nejen prezentovány, ale i experimentálně ověřeny v populárním pořadu The Oprah Winfrey Show.